Оперативные методы лечения в гинекологии

Виды операций в гинекологии

Метод оперативного лечения зависит от места локализации очага воспаления и степени поражения тканей.

Общие принципы лечения

Хирургические вмешательства на женских

половых

органах

осуществляют


преимущественно

двумя

путями

трансабдоминальным

трансвагинальным.

Оперативное вмешательство – крайняя мера для достижения необходимого лечебного эффекта, так как всегда сопровождается травмированием тканей. Любая операция состоит из 3 этапов:

  • обнажение патологического очага;
  • манипуляции, проводимые с целью устранения патологии;
  • восстановление целостности поврежденных тканей.

В акушерско-гинекологической практике операции условно разделены на две группы: большое и малое оперативное вмешательство, характер которых зависит от поставленной цели:

  1. Радикальные операции – оперативное вмешательство, предусматривающее полное восстановление утраченных функций или удаление поврежденного органа.
  2. Паллиативные операции – альтернатива радикальному методу лечения, цель которого направлена на устранение причины патологического явления. Часто используют малоинвазивные методы лечения (лапароскопия, лапаротомия).
  3. Симптоматические операции – самостоятельный или вспомогательный вид лечения гинекологических заболеваний, выполняемых врачом для облегчения страданий пациента.
  4. Диагностические операции – малоинвазивный метод диагностики и лечения, необходимый для установления точного диагноза. К таким операциям относят биопсию, гистероскопию, лапароскопический и эндоскопический методы исследования.

Операции могут быть одномоментными или проведенными в несколько этапов. Они также отличаются по срочности проведения, обусловленной показаниями:

  • плановая – операция, проводимая в удобное по организационным соображениям время, после предварительной диагностики организма;
  • срочная – операция в течение 1-2 суток после определения диагноза или в случае неэффективной консервативной терапии;
  • экстренная – операция, цель которой сохранить жизнь пациенту, не предусматривает типичной предоперационной подготовки.

Лечение – комплексное, включает гормонотерапию и немедикаментозные влияния. Гормональная терапия выступает в качестве главного фактора в нормализации менструальной функции и предупреждении рецидивов кровотечения. Лечение определяется:

  • характером нарушения функции яичников при ДМК (персистенция, атрезия фолликула при ановуляции или овуляторные нарушения);
  • возрастом больной;
  • наличием сопутствующих генитальных (миома матки, хронический воспалительный процесс) и экстрагенитальных (патология гепатобилиарной системы) заболеваний.

Основные принципы гормональной терапии:

  • соблюдение четких показаний к применению лечения;
  • учет всего многообразия механизма действия гормональных препаратов, включая побочное;
  • индивидуальный подход при его проведении;
  • назначение минимально эффективных терапевтических доз;
  • тщательный контроль за состоянием половых органов и молочных желез в процессе лечения.

После наступления гемостаза и окончания псевдоменструации или после выскабливания для решения вопроса, по какому типу нарушена функция яичников, рекомендуется проследить по ТФД насыщенность организма эстрогенами. Это определяет выбор метода терапии, направленного на восстановление двухфазных менструальных циклов в зависимости от структурно-функциональных изменений в яичниках.

1. Регуляция менструального цикла при атрезии фолликула (гипоэстрогении). Фармакотерапия. Используют следующие схемы. Циклическую терапию эстрогенами и гестагенами проводят в нескольких вариантах: 1) эстрон (фолликулин) – по 5000–10 000 ЕД в/м, начиная с 6–8-го дня менструального цикла (первым днем цикла считают первый день псевдоменструации или выскабливания) через день в течение 10–12 дн.

Для воспроизведения второй фазы вводят 1 мл 1 %-го р-ра прогестерона ежедневно в течение 7 дн. Псевдоменструальная реакция наступает спустя 2–3 дн. после последней инъекции прогестерона; 2) фолликулин – по 5000 ЕД в/м на 6–8–10–12-й дни цикла; по 10 000 ЕД фолликулина и 5 мг прогестерона (в одном шприце) на 14–16–18-й дни и по 5–10 мг прогестерона на 20–21–22–23–24–25–26–27-й дни цикла.

Схема рассчитана на создание 28-днсвного цикла. При более коротких циклах число дней введения эстрогенов и гестагенов равномерно уменьшается; 3) эстрадиола дипропионат – по 1 мл 0,1 %-го р-ра через день (6 инъекций) или синэстрол – по 1 мл 0,1%-го р-ра ежедневно (10–12 инъекций). Вместо прогестерона применяют 17-ОПК – по 2 мл 12,5 %-го р-ра на 20-й день менструального цикла или димэстрол – по 2 мл 0,6 %-го р-ра 1 раз в неделю (вводят на 6-й день первой фазы) и идентично вводят 17-0ПК (во вторую фазу);

4) с 6-го по 16-й дни менструального цикла применяют по 5000 ЕД эстрогенов (эстрадиол, фолликулин, октэстрол); на 12–14–16–18-й дни цикла – по 1000–1500 ЕД хориогонина; с 20-го по 26-й дни – по 10 мг/сут. прогестерона или 30 мг/сут. прегнина; 5) на 1–5-й день менструального цикла используют метилэстрадиол – по 1/2 табл.

Циклическую гормонотерапию проводят в течение 3–4 мес. с перерывом по 7 дней. Затем ее прекращают (при положительном эффекте) или продлевают еще на 2–3 мес. (отрицательный эффект). Количество курсов лечения – от 3 до 6. Целесообразно сочетание эстрогенов с тиреоидином (0,025–0,05 г/сут.), фолиевой кислотой (0,5–1 мг 1–2 раза в сутки); гестагенов с аскорбиновой кислотой (500 мг/сут.) и витамином Е (50–100 мг/сут.).

Синтетические прогестины (СПП) – наиболее показаны однофазные препараты (овидон, ноновлон, бисекурин, ановлар) в циклическом режиме прерывистыми циклами в течение 2–3 мес, с последующим перерывом на 2 мес. Количество курсов индивидуально.

Менопаузальный гонадотропин (пергонал-500) назначают с первого дня «чистого» – по 75–150 ЕД в день в/м на изотоническом растворе поваренной соли ежедневно в течение 10 дн. Спустя 24–48 ч после последней инъекции вводят ХГ – по 1000 ЕД в/м через день (всего 3–4 инъекции) или один хориогонин – по 1500–3000 ЕД в/м между 11-ми 16-м днем цикла ежедневно или через день. Суммарная доза должна составлять 6000–12 000 ЕД.

Немедикаментозное лечение. Используют циклическую АФТ: в первую фазу цикла – эндоназальная гальванизация или непрямая стимуляция диэнцефальной области гальваническим током (5–6 сеансов); во вторую фазу – шейно-лицевая гальванизация с цинком через день (5–6 сеансов). Всего проводят 3–4 курса лечения.

2. Регуляция менструального цикла при персистенции фолликула (гиперэстрогении). Фармакотерапия. Проводят по нескольким вариантам. Гестагены назначают во рторую фазу менструального цикла за 8–9 дн. до предполагаемого срока менструации (прогестерон – по 25 мг/сут. п/м в течение 5–7 дн., или прегнин – по 30 мг/сут. 5–7 дн.

, или норколут – по 5 мг/сут. до 20-го дня условного цикла, или 17-ОПК – по 1 мл 12,5 %-го раствора в/м на 20-й день цикла). Назначают гестагены под контролем ТФД за 7–8 дн. до ожидаемой менструации при наличии выраженного гиперэстрогенизма. После 3–4 курсов лечения больную наблюдают. Если после проведенной терапии устанавливается двухфазный цикл, лечение прекращают, при рецидиве ановуляции лечение повторяют.

Наиболее часто показаны СПП с высоким содержанием геста генного компонента (микропилюли – ригевидон, микрогинон, минизистон, гравистат, демулен 1/35, норинил). Лечение проводят в циклическом режиме (4–6 циклов с перерывами между ними 7 дн.). Отсутствие эффекта (частичный эффект) – показание к повторению 3–4-мссячного цикла лечения спустя 3–4 мес.

от предыдущего. При персистенции фолликула используют также хориогонин – по 1000–1500 ЕД 3–4 раза через день в/м, начиная с 10–12-го дня менструального цикла. Курс лечения не должен превышать 2–3 мес. с перерывом на 5–6 мес. во избежание образования лютсиновых кист и антител к гонадотропинам. Возможно использование ХГ по другой схеме: на 12, 14, 16-й дни цикла вводят в/м по 1500 ЕД;

Немедикаментозное лечение. Показана АФТ: шейно-лицевая гальванизация с бромом, цинком, сульфатом магния (всего 10–12 процедур ежедневно или через день); продольная диатермия головы в сочетании с гальваническим воротником.

3-й этап. Место проведения – женская консультация. Цель лечения – медицинская реабилитация нарушенной репродуктивной функции женщины. Основные задачи: индукция овуляции (при ановуляторных циклах); восстановление фаз нарушенного овуляторного цикла; коррекция имеющихся гормональных нарушений в климактерическом периоде с целью профилактики новообразований, общее оздоровление организма, нормализация обменных процессов, противовоспалительное лечение.

1. Индукция овуляции. Фармакотерапия. Назначают нестероидные антиэстрогены (кломифен, кломид, кло-стилбегит, тамоксифен). Лечение курсовое, проводят по следующей схеме: 1-й курс – по 50 мг (1 табл.) с 5-го по 9-й день менструального цикла или менструальноподоб-ной реакции, вызванной прогестероном; 2-й курс – по 100 мг (2 табл.) назначают в те же дни; 3-й курс – по 150 мг (3 табл.) в день в аналогичные дни.

Циклофенил используют по 200–400 мг/сут. с 7-го по 17-й день менструального цикла. Терапия кломифеном показана тем женщинам, у которых имеются функционирующие фолликулы и экскреция эстрогенов составляет не менее 10 мкг/сут., а гипофиз выделяет нормальное или несколько сниженное количество гонадотропных гормонов.

Количество курсов лечения индивидуально, оптимальное – 3 курса. Лечение проводят под контролем влагалищного и ультразвукового исследований и ТФД в динамике. Большие дозы часто вызывают возникновение побочных явлений (увеличение размеров яичников, образование кист, не требующих лечения, неприятные ощущения в нижних отделах живота, молочных железах, тошнота, головная боль, головокружение), которые исчезают после прекращения приема препарата, проведения инфузионной терапии декстранами (см. синдром гиперстимуляции яичников).

Виды операций в гинекологии

половых

органах

осуществляют


преимущественно

двумя

путями

трансабдоминальным

трансвагинальным.

Подготовка к плановой операции занимает

обычно несколько дней. Это время

используется для уточнения диагноза,


показаний

операции,

исключения

противопоказаний

непосредственной

подготовки больной.

Пища в дни подготовки должна быть

питательной, но не обильной. Необходимо

строго следить за работой кишечника.

Накануне операции в обед исключают второе

блюдо, вечером отменяют ужин. Женщина

принимает теплый душ. Ей делают

очистительную клизму, и на ночь назначают

снотворное.

В день операции утром (в 7 ч.) снова ставят


очистительную клизму.

Непосредственно перед операцией моча

выводится катетером.

влагалищных операциях перед

поступлением в стационар женщине

выбривают волосы на наружных половых

органах.

Особое внимание уделяют степени чистоты


влагалища. Противопоказанием к влагалищным

операция является III-IV степень чистоты.

Не следует назначать больную на плановую

операцию перед менструацией или во время нее: в

этот период снижаются защитные свойства

организма и понижается свертываемость крови,

что может усилить кровотечения во время

операции.

Больную после операции помещают в

палату

интенсивной

терапии,

укладывают в приготовленную постель.

Для предупреждения рвоты больной

следует сразу после операции ввести 1-2 мл.

1% раствора промедола или другое

болеутоляющее и снотворное средство в


соответствующей дозе, повернуть голову

набок,

чтобы

уменьшить

опасность

аспирации рвотных масс.

В первые двое суток после полостной

операции принимать пищу не следует.

Начать прием пищи можно после


отхождения газов, однако не следует

допускать ее обильного потребления и

обильного питья.

Для ускорения нормализации функции

кишечника

на третьи сутки можно


поставить

очистительную

гипертоническую клизму,.

После отхождения газов больной можно

давать бульон, чай, немного кефира. На

следующий день – добавить сухари,

рисовую и манную кашу, яйцо всмятку.

В ранний послеоперационный период в

связи с тем, что питание больных крайне

недостаточно,

потеря

жидкости

организма повышена, следует ежедневно

вводить

кристаллоидные

растворы


(глюкоза,

Рингера,

изотонический

раствор натрия хлорида)

В ранний послеоперационный период

больные нуждаются в адекватном

обезболивании, что достигается введение

болеутоляющих и седативных средств.

Активное поведение больной в постели

предупреждает

развитие

послеоперационных осложнений. Уже в

первые часы после операции больной

следует поворачиваться, с 1 го дня делать

дыхательные упражнения, на 2й день


садиться, а к концу 2 суток вставать и

начинать ходить.

Швы следует снимать на 7-9 сутки.

Ведение пациенток с влагалищными

на промежности лучше оставлять

открытыми, так как повязка плохо

удерживается, легко смачивается

мочой и влагалищными выделениями.

Желательно,

чтобы мочеиспускание с 1

после

операции

было

самостоятельным,


наружные

половые органы после этого должны

быть

обмыты

стерильны

антисептическим раствором, осушены и

смазаны

раствором


спирта

этилового, или спиртовым раствором

бриллиантового зеленого.

на следующий день

после

операции необходимо извлечь тампон

из влагалища.

успешного


заживления

желательно,

чтобы

опорожнения

кишечника не было в течение 5-6 суток

со дня операции. Если по истечении

этого срока опорожнение кишечника

затруднено – больной назначают 15-30

г. касторового масла, или ставят


масляную клизму.

течение

суток

после

влагалищной

операции

больная


должна находиться в горизонтальном

положении,

следует

поворачиваться на бок сразу же, как

только ее доставят в палату,

желательно лежать на живота ( по 5-10


мин.)

Затем еще в течение 2-3 недель

больной не рекомендуется приседать

корточки,

натуживаться,

поднимать тяжести

Предоперационная подготовка состоит из комплекса мероприятий, с помощью которых можно определить вид оперативного вмешательства и анестезии, степень риска, оценить и откорректировать состояние организма пациентки:

  • визуального осмотра;
  • измерения артериального давления;
  • рентгенографии;
  • электрокардиографии;
  • изучения данных анамнеза;
  • анализа крови (общего, на гормоны и скрытые инфекции);
  • дополнительных лабораторных и инструментальных исследований;
  • коагулограммы;
  • гистероскопии;
  • кольпоскопии;
  • лечения сопутствующих системных заболеваний;
  • санации очага инфекции;
  • очистительной клизмы;
  • инфузионной терапии;
  • туалета интимной зоны.

Список обязательных диагностических процедур лечащий врач определяет индивидуально в зависимости от показаний и области поражения органов репродуктивной сферы.

В послеоперационную палату женщину переводят после того, как она придет в сознание, у нее установится равномерное дыхание, мышечный тонус, рефлекторная активность, и врач убедится в положительной динамике.

Послеоперационное наблюдение в отделении хирургии осуществляют хирург, гинеколог, анестезиолог. Оно состоит из таких мероприятий, как:

  • ежедневный осмотр пациентки;
  • измерение артериального давления;
  • обработка раневой поверхности, перевязка;
  • оценка функционирования мочевыделительной системы;
  • катетеризация при задержке мочеиспускания;
  • инфузионная терапия;
  • осмотр влагалищных выделений;
  • наложение груза для гемостаза, устранения отечности тканей;
  • гипотермия в качестве обезболивающей процедуры;
  • системная обезболивающая терапия;
  • антибактериальная, противовоспалительная терапия;
  • дыхательная гимнастика для предупреждения тромбоэмболии, послеоперационной пневмонии;
  • нормализация перистальтики кишечника;
  • снятие швов.

Постоянный мониторинг за состоянием женщины нужен для того, чтобы предупредить появление осложнений:

  • рефлекторного или психогенного нарушения мочеиспускания;
  • дисфункции почек;
  • внутреннего кровотечения;
  • вторичного инфицирования раны;
  • послеоперационных прогрессирующих гематом;
  • эмболии легочной артерии;
  • аспирационной пневмонии;
  • рвоты;
  • сепсиса;
  • ацидоза;
  • непроходимости кишечника;
  • расхождения швов;
  • шока.

Ранняя диагностика заболеваний, доступ к современным малоинвазивным технологиям, соблюдение рекомендаций лечащего врача минимизируют вероятность применения радикальных методов лечения, осложнений и рецидивов.

миома матки,

новообразования и опухолевидные


образования придатков

поликистоз яичников

спаечный процесс органов малого таза

бесплодие (трубно-перитонеальная форма);

наличие хронических тазовых болей

наличие показаний к хирургической


стерилизации.

5. Осложнения при чревосечениях и их профилактика

При всех видах чревосечений

имеется опасность ранения

верхушки мочевого пузыря.

выведение

мочи

перед

операцией,


катетеризация

мочевого

пузыря

период

оперативного вмешательства,

тщательный

визуальный


контроль

рассечении

париетальной брюшины и на

других этапах операции.

Образование

гематом

недостаточном

лигировании нижней надчревной артерии или


ранении ее ветвей

Правильная техника операции и максимально

тщательный

гемостаз

прошиванием

лигированием сосудов позволяют избежать этого

осложнения

5. Осложнения при чревосечениях и их профилактика


выведение

мочи

перед

операцией,

катетеризация

мочевого

пузыря

период


тщательный

визуальный

контроль

рассечении

Образование

гематом

недостаточном


ранении ее ветвей

тщательный

гемостаз

прошиванием

осложнения

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский портал