Диагностические манипуляции при лапароскопии в гинекологии

Подготовка к гистероскопии, выскабливанию, гистерорезектоскопии

Диагностические дилатация (расширение цервикального канала) и кюретаж (чистка матки) изначально были предназначены для выявления внутриматочной патологии эндометрия и оказания помощи при аномальном маточном кровотечении. Сейчас появились новые методы для оценки полости матки и диагностики патологий эндометрия.

Традиционно, дилатация шейки и кюретаж стенок полости матки проводятся вслепую. Диагностика может быть выполнена под контролем УЗИ или в сочетании с визуализацией с помощью гистероскопа.

При наличии показаний для проведения диагностической или лечебной процедуры, врач составляет с ваших слов анамнез, проводит гинекологический осмотр и выписывает направление. Но перед тем, как явиться в стационар, необходимо пройти следующие обследования и сдать анализы:

  1. УЗИ органов малого таза (обычно на основании его и дается направление на чистку матки);
  2. общий анализ мочи;
  3. общий анализ крови;
  4. коагулограмма;
  5. анализ крови на вирусные гепатиты B и С, ВИЧ, сифилис;
  6. анализ на группу крови и резус фактор;
  7. мазок из влагалища на степень чистоты.

В назначенный день женщина является в гинекологическое отделение, приемный покой (описываются российские реалии) с направлением от врача, результатами всех анализов, УЗИ, паспортом и страховым полисом. С собой обязательно берет впитывающие пеленки, гигиенические прокладки, кружку, ложку, тарелку, бутылочку воды (можно пить после выхода из наркоза при хорошем самочувствии), халат, ночнушку, тапочки.

Врач-гинеколог, который будет делать чистку, и анестезиолог проводят беседу с женщиной. Выясняют какие у нее есть хронические, острые заболевания, какие она применяет или в недавнем прошлом принимала лекарственные препараты, имеет ли на что-либо аллергию, курит ли, часто ли принимает алкоголь, наркотики, имелись ли сотрясения мозга и т. д.

Если у вас были необычные выделения из влагалища за 1-2 дня до этого, вы подозреваете у себя, например, молочницу, то предупредите об этом врача.

После беседы подписываются бумаги о согласии на операцию и наркоз. В некоторых случаях пациентку сразу же вызывают к медсестре, чтобы сделать профилактический укол антибиотика.

Хромосальпингоскопия

В качестве красителей можно использовать метиленовый синий и раствор индигокармина. Перед лапароскопией после соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки под контролем глаза с помощью ложкообразных зеркал на шейку матки надевают колпачок, а зонд вводят в цервикальный канал.

Колпачок подбирают в соответствии с размером шейки матки. С помощью шприца отсасывают воздух для обеспечения герметизации между колпачком и шейкой матки. После этого предварительного этапа врач проводит лапароскопию. При осмотре органов малого таза обращают внимание на величину, форму, положение и серозный покров матки, положение, длину, общий вид и форму маточных труб, состояние фимбриальных отделов, наличие и выраженность спаечного процесса в малом тазе, величину, размеры, поверхность и выраженность рельефа яичников, наличие фолликулов, желтого и белого тел.

После визуальной оценки состояния внутренних половых органов через полый маточный зонд помощник вводит шприцем 10—15 мл раствора красителя. При проходимости маточных труб в момент введения красителя видно синее окрашивание труб, распространяющееся к фимбриальному отделу, а затем краситель появляется в брюшной полости (рис. 4.19).

Если проходимость труб затруднена из-за спаечного процесса вокруг труб в малом тазе, а также вследствие сужения их просвета или при очень большой длине, краситель появляется в брюшной полости только спустя 5—10 мин.Вторым методом, позволяющим вводить и удерживать краситель в полости матки, является применение двухпросветного катетера с манжетой, раздуваемой после введения катетера в полость матки (за внутренним зевом).

Необходимо помнить, что хромосальпингоскопия не является абсолютным тестом для определения проходимости маточных труб. По данным Т. Я. Пшеничниковой и Д. Г. Ньютона (1980), частота ложных данных при использовании хромосальпингоскопии составляет 44,2 %. При гистеросальпингографии получены как ложно отрицательные, так и ложно положи тельные данные, при лапароскопии — только ложноотрицательные.

Одной из возможных причин этого различия является спазм маточных труб в ответ на введение контрастного вещества при гистеросальпингографии без общей анестезии. Второй причиной может быть различная вязкость контрастного вещества и красителей. Ложноотрицательные результаты хромосальпингографии могут быть обусловлены также наличием вязкой слизи в шеечном канале.

В этих случаях в момент создания вакуума слизь закрывает отверстие зонда и водный раствор красителя не попадает в матку и маточные трубы. В первой фазе менструального цикла, когда в шейке немного слизи, одна из причин ложноотрицательных результатов практически исключается.Ложноотрицательные результаты могут быть исключены.

Для этого лапароскопию следует проводить в середине первой фазы менструального цикла, обязательно с премедикацией с включением атропина, в сомнительных случаях красители вводят повторно через 5—10 мин.Лапароскопия для уточнения причин бесплодия и при подозрении на склерокистозные яичники проведена нами у 73 женщин: у 25 с подозрением на склерокистозные яичники и у 48 с подозрением на трубное бесплодие.

Во всех наблюдениях сопоставляли рентгенологические и эндоскопические данные. У каждой 4-й больной трубы оказались проходимыми. У 18 больных выявлены условия для проведения реконструктивных операций. Только у каждой 5-й больной по данным биопсии и лапароскопии был подтвержден диагноз склерокистозных яичников.

Сравнительная характеристика эндоскопических методов исследования и гистеросальпингографии в диагностике женского бесплодия свидетельствует о том, что лапароскопия позволяет более точно оценить особенности поражения маточных труб и состояние яичников, выраженность спаечного процесса в малом тазе и возможность проведения реконструктивных операций на трубах.

Ход операции, что видит и чувствует женщина при выскабливании

Гинекологическое вмешательство проводится в стационарных условиях для обеспечения полной стерильности, в операционной. Женщина опорожняет мочевой пузырь. После, в своей палате раздевается, снимает нижнее белье, (обычно разрешают оставить только ночную рубашку). При входе в операционную ей надевают на голову нетканую шапочку, на тело — нетканую рубашку, на ноги нетканые бахилы.

Ложится на что-то вроде гинекологического кресла, но усовершенствованного. На одну руку устанавливается капельница, через которую будут подаваться препараты, обеспечивающие наркоз. А на другую — датчик для измерения артериального давления и пульса. Последнее необязательно.

По правую руку встает анестезиолог и обычно начинает «заговаривать ей зубы». Это делается для того, чтобы снять волнение. В это время гинеколог, который будет делать выскабливание, проводит гинекологический осмотр для уточнения размера матки и ее расположения (наклона относительно шейки). Это самый неприятный момент, но не болезненный.

Бояться не стоит, введение гинекологических инструментов во влагалище, раскрытие шейки, что действительно очень больно, и прочее будет осуществляться уже после того, как женщина «уснет».

После того, как все собрались в операционной и готовы, через капельницу в вену пациентки поступает препарат. И в течение нескольких секунд она засыпает. Обычно этому предшествует ощущение тепла в горле.

После врач устанавливает во влагалище гинекологическое зеркало (расширитель), с помощью зонда измеряет длину матки и приступает к расширению шейки. Поочередно он вставляет в нее расширители Гегара, каждый раз большего диаметра. Таким образом осуществляется постепенность процесса. Цервикальный канал выскабливается кюреткой, материал забирается на гистологическое исследование.

Далее, если это не простое выскабливание, а гистероскопия, в матку вводят жидкость, чтобы ее стенки можно было рассмотреть. Затем вводится гистероскоп. Врач с помощью него может заметить очаги аденомиоза (внутреннего эндометриоза), кстати, очень частая причина бесплодия, полипы, миомы, растущие в полость матки (субмукозные) и раковые опухоли.

Многие новообразования можно сразу же удалить. Это называется гистерорезектоскопией. И все без разреза, влагалищным доступом! Гистерорезектоскопом можно удалять даже 4-х сантиметровые миомы.

Таким образом, РДВ превращается в ЛДВ, то есть процедуру не просто диагностическую, а лечебно-диагностическую.

Если проводится не гистероскопия, а исключительно РДВ, жидкость и гистероскоп в матку не вводятся. А ее стенки сразу выскабливаются кюреткой. Соскоб отправляется на гистологическое исследование. Оно обычно занимает 7-10 дней.

Вся процедура занимает обычно не более 20 минут. После капельницу убирают, и пациентка сразу же или практически сразу же начинает просыпаться. Далее, ее обычно оставляют на недолгое время на каталке возле реанимации, а после перевозят в палату.

Под нее стелят впитывающие пеленки, так как будет кровотечение.

В течение 3-4 часов после наркоза ощущаются головокружение, боли в животе (можно попросить медсестру уколоть обезболивающее), тошнота.Когда все это прекратится, разрешается вставать.

Биопсия яичников

Биопсию яичников во время лапароскопии необходимо производить: 1) при подозрении на функциональную неполноценность яичников при гормональном бесплодии; 2) для уточнения диагноза склерокистозных яичников; 3) для уточнения гистологического диагноза при распространенном раковом процессе и туберкулезе гениталий;

4) при подозрении на дисгенезию гонад; 5) при подозрении на гормонопродуцирующую опухоль яичника.Перед биопсией необходимо произвести тщательный осмотр внутренних половых органов. Затем выбирают участок ткани для взятия биопсии. Для безопасного и эффективного проведения данной манипуляции необходимо, чтобы яичник, биопсию которого предполагается произвести в данный момент, был хорошо виден, от него необходимо отвести манипулятором прилежащие органы (сальник, петли кишечника и др.).

Всем больным, которым предполагается проведение биопсии, вводят маточный зонд с шеечным колпачком. Смещение матки кпереди с помощью этого колпачка под контролем зрения врача-эндоскописта должен производить помощник. Яичники смещаются кпереди и обычно полностью выводятся в поле зрения.Следующим этапом биопсии является введение биопсийных щипцов через операционный канал лапароскопа и проведение их с сомкнутыми браншами к яичнику.

Биопсию необходимо производить у латерального полюса яичника по его верхнему краю. Эта область менее васкуляризована, что уменьшает опасность кровотечения. Из этих же соображений при распространенном раковом процессе безопаснее взять распадающуюся ткань с париетальной брюшины. При возникновении кровотечения из дефекта ткани яичника необходимо произвести электрокоагуляцию.

Биопсийные щипцы с изолированным корпусом являются одним из электродов, соединенных с генератором тока высокой частоты, который может быть включен в любой момент манипуляции.Если операционного канала нет, то после предварительного тщательного местного обезболивания в брюшную полость под контролем зрения следует ввести дополнительный троакар.

Место для его введения выбирают с учетом топографии сосудов передней брюшной стенки, и обычно по средней линии ближе к лону. Через троакар проводят биопсийные щипцы. Под контролем зрения раскрывают бранши щипцов и захватывают ткань яичника (рис. 4.20). Закрыв щипцы, вращательным движением отделяют кусочек ткани.

Если захват ткани яичника и манипуляции щипцами не удаются из-за подвижности яичника, то его фиксируют с помощью зажима, введенного через манипуляционный троакар.Если белочная оболочка плотная и гладкая, то биопсийные щипцы соскальзывают и биопсию произвести трудно. В этих случаях необходимо предварительно рассечь ткань яичника специальными ножницами на глубину 2—3 мм, а затем после извлечения ножниц применить биопсийные щипцы.

Кусочек ткани должен быть диаметром не менее 2—3 мм, так как для уточнения диагноза необходимо получить как белочную оболочку, так и слой, содержащий примордиальные фолликулы. После проведения биопсии необходимо наблюдение за участком образовавшегося дефекта ткани яичника в течение 2—5 минут. Обычно отмечается незначительное подтекание крови из раны, которое прекращается самостоятельно.

Противопоказания к внутриматочным манипуляциям

Мини-операция, которую еще называют абразией полости матки, проводится для оценки эндометрия и взятия материала для гистологического исследования. Раздельное диагностическое выскабливание также включает оценку эндоцервикса (слизистой оболочки шейки) и взятие биопсийного материала из эктоцервикса (нижней части шейки, выступающей во влагалище) и зоны трансформации (того места, где обычно располагается раковая опухоль).

Показания для фракционного выскабливания в гинекологии следующие.

  1. Аномальные маточные кровотечения:
    • нерегулярные кровотечения;
    • меноррагии (слишком обильные и продолжительные менструации);
    • регулярная большая потеря крови (более 80 граммов за одни месячные) и крупные сгустки в выделениях.
  2. Подозрение на злокачественные или предраковые состояния (например, гиперплазия эндометрия) по УЗИ и симптоматике.
  3. Полип эндометрия по УЗИ или миома, растущая внутрь полости матки, то есть субмукозная).
  4. Удаление жидкости и гноя(пиометра, гематометра) в сочетании с гистологической оценкой полости матки и снятием стеноза шейки матки.
  5. Офисная или амбулаторная биопсия эндометрия не удалась из-за спазма шейки или гистологический результат сомнителен.
  6. Выскабливание цервикального канала требуется при атипичной находке при онкоцитологическом исследовании (атипия в мазке) и (или) кольпоскопическом исследовании.

К абсолютным противопоказаниям к раздельному диагностическому выскабливанию (в том числе под контролем гистероскопии и УЗИ) относятся:

  • наличие желанной маточной беременности;
  • невозможность визуализации шейки;
  • тяжелые пороки развития, аномалии шейки и (или) тела матки, влагалища.

Относительные противопоказания следующие:

  • тяжелые цервикальные стенозы;
  • врожденные аномалии матки;
  • нарушение свертываемости крови;
  • острая инфекция в области таза.

Эти противопоказания могут быть преодолены в некоторых случаях. Например, магнитно-резонансная томография определяет анатомию шейки матки или ее тела при определенных особенностях их строения, тем самым обеспечивает безопасное исследование эндоцервикса и эндометрия.

Осложнения и последствия РДВ

Осложнения могут возникнуть в процессе работы врачей. Возможные осложнения включают в себя следующее:

  • сильное кровотечение;
  • разрыв шейки;
  • перфорация матки;
  • инфицирование раневой поверхности;
  • внутриматочные спайки (синехии);
  • анестезиологические осложнения.

Осложнения, в частности перфорация матки, чаще бывают у пациенток после родов, с гестационной трофобластической болезнью, измененной анатомией половых органов, стенозом цервикального канала или имеющейся острой инфекцией на момент операции.

Осложнения и последствия РДВ

  1. После выскабливания желательно 1-3 месяца воздержаться от беременности. Поэтому врачи назначают пероральные контрацептивы (противозачаточные гормональные таблетки), как самый надежный способ предохранения от беременности. Начинать прием таблеток можно прямо в день процедуры. Он и станет первым днем нового менструального цикла.
  2. Воздержаться от половой жизни на 2-4 недели. Это необходимо для того, чтобы случайно не занести в матку инфекцию.
  3. Возможно, врач также порекомендует использование вагинальных свечей с хлоргексидином («Гексикон») для профилактики воспалительного процесса. Антибиотики обычно назначаются при высоком риске развития воспалительного процесса. Если операция была выполнена не в плановом, а экстренном порядке, то антибактериальная терапия необходима. Параллельно с этим женщина принимает таблетки с флуконазолом (противогрибковое средство, лучше «Дифлюкан» — оригинальный препарат или «Флюкостат»), чтобы на фоне антибиотиков не начался кандидоз (молочница) — очень частое осложнение.

Срочно обратиться к врачу следует при:

  • сильном кровотечении (когда прокладка полностью промокает за 1-2 часа);
  • появлении в выделениях из влагалища крупных сгустков (свидетельствует о большой кровопотере, обильном кровотечении, иногда сгустки достигают размера кулака — это опасно развитием анемии);
  • сильных болях в животе (бывает при перфорации);
  • повышении температуры тела выше 38 градусов без признаков ОРВИ (симптомов острого респираторного вирусного заболевания — насморка, боли в горле, кашля).

Также внимания требует задержка менструации. Если критических дней нет через 5 недель после выскабливания, это может говорить об осложнениях — образовании внутриматочных синехий, гормональном дисбалансе или беременности. Забеременеть женщина может сразу же после чистки. Точнее, через 2 недели, когда у нее будет овуляция и возможно зачатие.

На видео врач-гинеколог рассказывает об особенностях кюретажа матки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский портал