Оперативная гинекология. Основы техники гинекологических операций.

Осмотр больных.

Тип телосложения (мужской, евнухоидный, гиперстенический, астенический, нормостенический).

1. мужской тип (высокий рост, широкие плечи, узкий таз);

2. верильный тип (средний рост, короткие ноги, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз).

Евнухоидный тип: увеличение длины тела, увеличение длины ног, равные межакромиальные и межвертельные размеры.

• Индекс массы тела: отношение массы тела в килограммах к длине тела в м2. В норме ИМТ=20–26; свыше 40 – высокая степень развития метаболических нарушений. Установлена положительная корреляция между ИМТ и частотой метаболических нарушений (гипергликемия, гиперхолестеринемия, гиперлипидемия, гипертензия, атеросклероз и др.).

• Состояние кожи (акне, гирсуитизм, гипертрихоз).

Гирсутизм – повышенное оволосение по мужскому типу.

Гипертрихоз – увеличение интенсивности оволосения по женскому типу, часто связано с увеличением чувствительности волосяных фолликулов к собственным половым стероидам.

• Молочные железы (гипоплазия, гипертрофия, трофические изменения, отделяемое из сосков, галакторея, мастопатия – железистая, кистозная, смешанная). Обследование: УЗИ молочных желез, маммография, пункционная и аспирационная биопсия.

• Гинекологическое исследование (осмотр половых органов, осмотр в зеркалах, бимануальное, ректальное исследования).

Лапароскопические операции в гинекологии производят в положении Трендленбурга (с опущенным головным концом операционного стола на 20–30°). При этом за счет действия силы тяжести большой сальник и петли кишечника перемещаются краниально, открывая обзору матку с придатками. При необходимости пациентку поворачивают на правый или левый бок.

Гормональная терапия

1. Тесты функциональной диагностики (КИИ, феномен «зрачка», базальная температура, натяжение шеечной слизи, арборизация слизи).

2. Цитологический метод (Pap test – цитологическое исследование мазков, окрашенных по Папаниколау, взятых цитощеткой из цервикального канала из поверхности шейки матки. Метод позволяет выявить атипические изменения в клетках поверхности шейки и цервикального канала).

3. Аспирация эндометрия (мало применимо).

4. Биопсия эндометрия (раздельное диагностическое выскабливание слизистой полости матки и цервикального канала).

5. Зондирование матки.

6. Кульдоцентез.

7. Определение половых и гонадотропных гормонов в плазме крови (тестостерон, эстрадиол, ДЭА, ФСГ, ЛГ).

8. Функциональные пробы (проба с гестагенами, проба с эстрогенами и гестагенами, проба с кломифеном, проба с гонадотропинами, проба с дексаметазоном, проба с АКТГ).

Андрогены 35–45 мг в/мышечно 10% р-р тестената на 14–17 день; ›45 лет 1 мл сустанона 250.

1. 1 фаза преднизолон 5 мг с 5 по 15-й день 2,5 мг

2. 2 фаза гестагены

3. АКТГ

4. витамин А – 200 тыс. ME во 2 фазу

5. золодекс (газорелин).

Гормональной терапии должны предшествовать диетотерапия (полноценное белковое питание и назначение пищевых продуктов, содержащих железо), антианемическая терапия (препараты железа), витаминотерапия по фазам цикла (в 1 фазе В1, В6, во 2 фазе – вит. А и Е, вит. С на протяжении всего цикла в течение 2–3 месяцев).

Гормонотерапию предпочтительнее начинать в пременопаузе. Чистые гестагены (туринал, нарколут) назначают больным миомой матки при давности заболевания до 5 лет в течение 3-х менструальных циклов, во 2 фазу по 1 таблетке в течение 6–8 дней.

При нарушенном менструальном цикле проводится лечение эстрогенгестагенными препаратами в виде 3-месячных прерывистых циклов по 21 дню (фемоден, ярина, ригевидон). Фитотерапия

Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных.

Положительный эффект от консервативной терапии наблюдается более чем у 2/3 больных с миомой матки.

1. субмукозная миома матки;

2. межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

3. некроз миоматозного узла;

4. подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

5. сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;

6. большие размеры опухоли (свыше 12 недель в репродуктивном возрасте и свыше 14–15 недель в пременопаузе);

7. быстрый рост опухоли (более 4 недель в год и 2 недель за 6 мес.);

8. выраженная анемизация больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии;

9. миома шейки матки;

10. нарушение функции соседних органов (мочевого пузыря и прямой кишки).

Оперативные вмешательства по поводу миом матки делятся на 2 группы – радикальные и консервативные.

1. консервативная миомэктомия со вскрытием полости матки или без вскрытия полости матки;

2. удаление родившегося подслизистого миоматозного узла;

3. дефундация матки;

4. высокая надвлагалищная ампутация матки;

5. надвлагалищная ампутация матки с пересадкой лоскута эндометрия в цервикальный канал.

Больные миомой матки в женской консультации состоят на диспансерном учете с наблюдением ежеквартально и взятием мазков на АК, дважды в год аспирационной биопсии, а после оперативных вмешательств – постоянно, с проведением кольпоскопии, мазки на АК.

Эндоскопические методы

1. Кольпоскопия (простая, расширенная – осмотр после обработки шейки матки 3% раствором уксусной кислоты, проба Шиллера – обработка шейки 3% раствором Люголя).

2. Гистероскопия.

1. Маточные кровотечения для диагностики внутриматочной патологии (субмукозный узел, полипы, аденомиоз, рак эндометрия, обрывки ВМК).

2. Контроль за терапией гиперпластических процессов эндометрия.

3. Подозрение на внутриматочные синехии, пороки развития матки.

4. Необходимость аблации (резекции) эндометрия.

Лапароскопия (диагностическая, лечебная).

1. проверка проходимости маточных труб;

2. уточнение диагноза ПКЯ (редко);

3. уточнение характера аномалии развития матки;

4. выяснение причин тазовых болей;

5. уточнение причин бесплодия (при доказанных овуляторных циклах и проходимости маточных труб).

6. Трансвагинальная гидролапароскопия (пункцией заднего свода вводится физиологический раствор и лапароскоп = кульдоскопия).

Лечебные аспекты более изучены при применении монофазных ОК.

Использование прерывистых курсов ОК (3 месяца и 2 месяца перерыв) позволяет восстановить овуляцию благодаря rebaund – эффекту, что используется для лечения бесплодия, обусловленного неполноценной лютеиновой фазой. Беременность наступала у каждой 3–4 женщины, но эффект был ниже, чем при использовании кломифена.

Высокая эффективность ОК при дисфункциональных маточных кровотечениях с целью гемостаза. Оптимальны контрацептивы с содержанием эстрогенов 50 мкг 2–3 раза в день до остановки кровотечения с последующим снижением дозы.

Гормональные препараты применяются для лечения остеопороза в климактерическом и постменопаузальном периодах, для лечения климактерического и постменопаузального синдромов.

Нельзя забывать, что женщины в перименопаузальный период имеют повышенный риск в отношении развития различных гиперпластических процессов и гормонально-зависимых опухолей. Поэтому до начала лечения следует считать целесообразным проведение пробы с гестагенами (норколут или премалют-нор 5 мг ежедневно 8–10 дней).

Положительная прогестероновая проба указывает на необ-ходимость дальнейшего наблюдения за женщиной и повторение прогестероновой пробы под контролем цервикального числа. Если патологический процесс затягивается у женщин старше 50–55 лет, то необходимы дополнительные методы исследования (УЗИ, диагностическое выскабливание, определение в крови эстрадиола) для исключения гормонально-активной опухоли яичника

Техника лапароскопии.

Операцию начинают с наложения пневмоперитонеума – одного из самых важных этапов лапароскопии. Во-первых, именно на данном этапе наиболее часто возникают такие осложнения, как ранения кишечника, сальника, магистральных сосудов, подкожная эмфизема и, во-вторых, от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара – наиболее ответственного момента в технике лапароскопии.

Для создания пневмоперитонеума используют углекислый газ и закись азота. Эти химические соединения легко и быстро резорбируются, в отличие от кислорода и воздуха не вызывают у пациенток ощущение боли или дискомфорта (напротив, закись азота обладает анальгезирующим эффектом) и не образует эмболы (так, углекислый газ, проникнув в кровеносное русло, активно соединяется с гемоглобином).

Оптимальным местом для инсуфляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним краем пупочного кольца (при выборе точки инсуфляции газа учитывают расположение надчревных сосудов, аорты, нижней полой вены; в этом отношении наиболее безопасной считается область, окружающая пупочное кольцо в радиусе 2 см.).

Нагнетание газа в брюшную полость осуществляется с помощью иглы Вереша (Veress). Особенностью конструкции иглы Вереша является наличие тупого пружинящего мандрена, выступающего за пределы иглы при отсутствии сопротивления извне. Подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости от повреждений остриём иглы.

1. при работе в автоматическом режиме аппарат самостоятельно отключает подачу газа при сопротивлении, превышающем 12 мм рт.ст.;

2. при беспрепятственном проникновении иглы в брюшную полость давление инсуфлируемого газа снижается по отношению к исходному (так называемое отрицательное давление, регистрируемое на индикаторе давления газа).

Введение первого («слепого») троакара — наиболее ответственный этап в технике лапароскопии, так как осложнениями его могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, кишечника, крупных сосудов. Поэтому выполнение данного этапа требует особой осторожности и тщательного подхода к его осуществлению.

1. троакары с защитным механизмом напоминают конструкцию иглы Вереша (при отсутствии сопротивления извне остриё троакара блокируется тупым предохранителем);

2. «визуальные» троакары – продвижение троакара через все слои передней брюшной стенки контролируется телескопом. Введение дополнительных троакаров производят строго под контролем зрения.

1. миома матки

• органосохраняющая миомэктомия;

2. перитонеальный эндометриоз

• коагуляция (вапоризация) очагов эндометриоза (производят с целью их деструкции);

• иссечение гетеротопии с последующей их коагуляцией (выполняют с целью биопсии и последующей деструкции эндометриоидных гетеротопии);

• резекция яичника (при эндометриозе яичников, эндометриоидных кистах яичников); 

3. доброкачественные опухоли и неинфекционные опухолевидные образования яичников

• резекция яичников;

• удаление яичников (производят у пациенток пременопаузального возраста);

• удаление придатков матки (при перекруте опухоли (кисты) яичника с образованием хирургической «ножки»);

4. гнойные воспалительные заболевания придатков матки

• эвакуация патологического выпота, санация брюшной полости растворами антисептиков (фурацилином, хлоргексидином 0,05%) или изотоническим раствором хлорида натрия, содержащим антибиотик или препараты группы метронидазола;

• рассечение спаек между маточными трубами, яичниками, а также окружающими их тканями;

• вскрытие гнойных тубоовариальных образований, эвакуация гноя, санация полости патологических образований.

В течение длительного времени острые воспалительные заболевания матки и придатков считались абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопии, однако в последние десятилетия была доказана целесообразность использования эндоскопических методов диагностики и лечения при данной патологии. Это позволило в значительной мере оптимизировать терапию воспалительных процессов, в том числе и у пациенток с явлениями «острого живота».

Больным с острым воспалением придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов показано проведение диагностической лапароскопии с целью определения характера последующего оперативного вмешательства, выбора адекватной терапии, а также получения экссудата из брюшной полости для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

При явлениях острого сальпингита и пельвиоперитонита производится лапароскопическая санация органов малого таза большим количеством жидкости (до 3 л физиологического раствора), интраабдоминально вводятся антибактериальные и протеолитические препараты (фибролан). Операция завершается введением в брюшную полость дренажных трубок.

Тактика ведения больных с осложнениями воспалительных процессов придатков матки (пиосальпинкс, тубоовариальные абсцессы с явлениями перитонита) требует отдельного рассмотрения. В зависимости от возраста пациенток, необходимости сохранения репродуктивной функции и выраженности анатомических изменений пораженных структур (в т.ч.

отсутствия признаков диффузного перитонита) осуществляют либо вскрытие и санацию пиосальпинкса (с промыванием маточных труб растворами антисептиков), тубоовариального абсцесса, либо их удаление. Операция завершается дренированием малого таза. В раннем послеоперационном периоде с интервалом 1–2 дня показано проведение 2–3 повторных лапароскопий;

1. сальпингэктомия (при незаинтересованности пациентки в сохранении детородной функции и/или отсутствии условий для консервативной операции);

2. сальпинготомия (с целью сохранить орган).

Лапароскопия помогает не только достоверно установить диагноз трубной беременности, но и определить четкую локализацию плодного яйца, диаметр беременной маточной трубы, величину кровопотери. Объем хирургического лечения зависит от нескольких факторов. Условием для сальпинготомии являются размеры плодного яйца, не превышающие, в среднем, 2,5 см, отсутствие признаков прорастания ворсин хориона в интиму маточной трубы, заинтересованность пациентки в сохранении репродуктивной функции. При отсутствии данных показаний производится тубэктомия.

1. сальпингоовариолизис (при наличии спаек и сращений, фиксирующих маточную трубу и яичник, изолирующих яичник от трубы (перитонеальное бесплодие) и/или нарушающих анатомо-топографические взаимоотношения между органами малого таза);

2. фимбриолизис (при сращении фимбрий);

3. сальпингостомия (для восстановления проходимости маточной трубы при окклюзии ее в дистальном отделе ампулы);

4. сальпингонеостомия (по технике выполнения и методике операции идентична сальпингостомии, однако, в отличие от последней, производится в нетипичном месте ампулы маточной трубы).

Примерно 12% супружеских пар детородного возраста бесплодны, причем в 30% случаев основной причиной бесплодия является патология маточных труб, чаще воспалительного генеза. Непосредственные изменения в трубах сводятся к полной или частичной непроходимости, поражению мышечного слоя, спаечным перитубарным изменениям, нарушениям сократительной функции труб, что по отдельности или в различных сочетаниях обуславливает нарушение или невозможность транспорта яйцеклетки в матку и некоторые этапы развития при прохождении в маточной трубе.

К сожалению, по данным целого ряда авторов, результативность операций при анатомически обусловленном женском бесплодии не превышает, в среднем, 20%, в то время как восстановление анатомической проходимости возможно в 97% случаев. При этом достаточно высока частота эктопической беременности – 9–10%. Гинекологи всего мира не удовлетворены результатами лечения органических видов бесплодия традиционными методами, как консервативными, так и хирургическими.

1. лигирование (или клиппирование) кровеносных сосудов;

2. высокоэнергетичное тепловое воздействие на биоткани – электрохирургия, лазерное излучение, термическое воздействие;

3. медикаментозный гемостаз.

Основным методом эндохирургического гемостаза считается высокочастотная электрохирургия. В зависимости от схемы воздействия на пациента различают три основные технологии ВЧ-электрохирургии: монополярную, биполярную и монотерминальную монополярную без применения пассивного электрода (монотерминальный тип ввиду повышенной опасности для пациента и медицинского персонала в эндоскопии не применяется).

При работе по монополярной технологии в качестве активного электрода используются различные инструменты, имеющие изолированный металлический стержень (зажим, диссектор, ножницы и т. д.), открытой поверхностью которого осуществляют хирургическое воздействие (коагуляцию или рассечение тканей). Пассивный электрод (второй вывод ВЧ-генератора) подсоединяется к пациенту.

Данная технология поддерживает как режим рассечения, так и режим коагуляции. Рассечение тканей обеспечивается высокой плотностью ВЧ-мощности в зоне соприкосновения, вследствие чего внутритканевая жидкость, резко увеличиваясь в объёме, мгновенно превращается в пар. Процесс парообразования разрушает структуру ткани, что приводит к её разделению (пересекаемые сосуды при этом не коагулируются).

Ультразвуковое исследование

1. Размеры матки.

2. Толщина эндометрия.

3. Размеры яичников.

4. Допплерометрия (исследование кровотока в артериях и венах внутренних органов). Цветовые картограммы (интенсивность кровотока).

5. Эхогистеросальпингография (введение в полость матки «Эхо- виста», суспензии микрочастиц галактозы в 20% растворе глюкозы или физиологического раствора: визуализация полости матки, проходимости маточных труб. Исследование проводят на 5–7 день цикла).

Лапароскопия при беременности и в послеродовом периоде

Лапароскопическое удаление доброкачественных опухолей яичников при беременности осуществляют в сроки до 17–20 недель гестации. Оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеальным наркозом с использованием релаксантов короткого действия на фоне внутривенного капельного введения токолитических средств.

Положение пациентки на операционном столе имеет свои особенности. Угол наклона головного конца не должен быть более 10–15°. Для лучшей визуализации образования в малом тазу и отклонения матки в сторону, беременную укладывают несколько на бок, противоположный пораженному яичнику. Маточный манипулятор не используют.

Миома матки и беременность встречаются у 3–4% больных. При небольших размерах опухоли беременность у больных с миомой матки обычно донашивается до срока нормальных родов, и родоразрешение происходит через естественные родовые пути.

Наиболее частым осложнением во время беременности является угроза ее прерывания (30% женщин).

В родах нарушение сократительной деятельности матки отмечается у каждой третьей больной с миомой матки.

В родах иногда приходится прибегать к оперативному родоразрешению.

В последовом и раннем послеродовом периодах значительно повышается частота гипотонических кровотечений.

В послеродовом периоде наблюдается замедленная инволюция матки.

Наибольшую опасность представляют некротические изменения в узлах. Профилактическое назначение спазмолитиков, начиная с 2-х суток после родов, как правило, предупреждает развитие этого осложнения.

Генетические исследования

1. Первичная аменорея с отсутствием или выраженным недоразвитием вторичных половых признаков.

2. Первичная аменорея с нарушением строения наружных половых органов (вирилизация).

3. Первичная аменорея в сочетании с множественными пороками развития (низкий рост, короткая шея с крыловидными складками, прогнатизм, третье веко).

4. Указания на генетические заболевания и пороки развития у кровных родственников.

5. Проведение протокола ЭКО женщинам в возрасте старше 35 лет.

К числу генетических исследований относятся.

1. Определение полового хроматина (46, XX – правильный набор хромосом у женщин; процентное содержание полового хроматина колеблется от 16 до 28%. У мужчин при наборе хромосом 46, XY – половой хроматин не определяется. При количественном нарушении набора хромосом содержание полового хроматина уменьшается у женщин, у мужчин появляется половой хроматин.

2. Исследование хромосом в культуре клеток лимфоцитов периферической крови. Выявление количественных отклонений от нормального числа хромосом и их структурные аномалии.

При дисгенезии гонад – 45, ХО («мозаичный набор»). Примерами нарушения числа хромосом являются: синдром Дауна, при котором в 21 паре аутосом содержится лишняя хромосома; синдром Клайнфельтера с кариотипом 47, XXY, характеризующийся мужским фенотипом с недоразвитием наружных половых органов, нарушением спермообразования, евнухоидным телосложением.

1. Синдром тестикулярной феминизации.

2. Врожденная недостаточность коры надпочечников.

3. АТС.

1. исследование ооцита;

2. исследование эмбриона.

1. лабораторное исследование крови;

2. анализ мочи;

3. флюорография и др.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский портал