Подготовка к операции по гинекологии

Послеоперационное ведение гинекологических больных

При наличии хронических экстрагенитальных заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ревматизм, заболевания печени) вопрос о времени операции после проведенного лечения решается вместе с соответствующим специалистом.  Выясняют аллергологический анамнез с обязательным уточнением лекарственных средств и продуктов, на которые у больной возникала реакция.

Перед плановой операцией обязательно выполняют следующие исследования:

  • Общий анализ крови и мочи;
  • Бактериоскопическое и бактериологическое исследование выделений из половых путей;
  • Цитологическое исследование мазков с шейки матки и ее канала;
  • Определение группы крови и резус-фактора;
  • Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, остаточный азот, глюкоза, электролиты);
  • Анализ крови на ВИЧ, австралийский антиген;
  • Коагулограмма;
  • Измерение АД, проведение электрокардио- и рентгенографии грудной клетки.

По показаниям дополнительные исследования (ультрасонография, гистероскопия, кольпоскопия, гистеросальпингография, биопсия эндометрия, выскабливание матки, гормональные исследования, лимфография, компьютерная томография и т.д.).

При подготовке к влагалищным операциям больным с вагинитом, III-IV степенью чистоты влагалища выполняется противовоспалительная терапия. В случаях выпадения матки влагалище обрабатывают перекисью водорода, а затем вправляют матку и вводят тампоны, смоченные синтомициновой эмульсией. При наличии трофической язвы, псевдоэрозии и других патологических изменений на шейке матки и стенках влагалища осуществляют расширенную кольпоскопию с прицельной биопсией и последующим гистологическим исследованием. В зависимости от полученных данных решают вопрос об объеме операции.

Подготовку больных к экстренной операции (внутрибрюшное кровотечение, перекрута ножки кисты и др.) сводят к минимуму. В ургентном порядке определяют группу и резус-фактор крови, выполняют общий анализ крови и мочи, определяют глюкозу крови, коагулограмму, осуществляют исследования на общий белок крови.

Промывают желудок или удаляют его содержимое с помощью зонда, выполняют очистительную клизму. В случаях нарушенной внематочной беременности, сопровождающийся сильным кровотечением, очистительная клизма противопоказана (возможность усиления кровотечения). Больная в состоянии геморрагического шока с приемного отделения перевозится в операционную, где одновременно приступают к гемотрансфузии (после определения группы крови и резус-фактора) и чревосечения.

Больным с тубоовариальными воспалительными образованиями во время подготовки к операции показана инфузионная терапия. Предоперационная подготовка больных в возрасте старше 50 лет направляется преимущественно на улучшение функции сердечно-сосудистой системы.

У больных с миомой матки часто развивается железодефицитная анемия, поэтому в качестве предоперационной подготовки назначают оральные препараты железа в течение 1-2 мес до восстановления уровня гемоглобина. При показаниях к срочной операции и наличии выраженной анемии (даже без нарушения гемодинамики), необходимо проведение гемотрансфузии.

При наличии воспалительных заболеваний вен (флебит, тромбофлебит) в пред- и после-операционном периоде показано применение антикоагулянтов прямого действия (гепарин, фраксипарин, фрагмин, кальципарин). За 2-3 дня до операции антикоагулянтную терапию прекращают. В случаях варикозного расширения вен нижних конечностей показана их компрессия эластичными чулками или бинтами.

Решая вопрос о времени операции, нужно учитывать фазу менструального цикла. Оперативное вмешательство (за исключением гистероскопии, выскабливание матки) не назначают за 2-3 дня до начала и во время менструации в связи с физиологическим повышением в этот период кровоточивости тканей тазовых органов.

Плановую операцию назначают, а уже предназначенную откладывают при острых воспалительных процессах верхних дыхательных путей, внутренних органов, инфекционных поражениях кожи, повышении температуры тела, измененных показателях крови или мочи.

С целью улучшения компенсаторных возможностей дыхательной системы к операции, больные должны систематически (4-5 раз в день) выполнять специальные физические упражнения.

Во время подготовки к операции больная должна получать пищу с высокой энергетической ценностью, с небольшим содержанием клетчатки. За 14-16 ч до операции приема пищи прекращают (за сутки до операции: легкий обед — жидкий суп, бульон; вечером — сладкий чай). Вечером и утром перед операцией проводят очистительную клизму для профилактики послеоперационного метеоризма и пареза кишечника, проводят санитарную обработку (гигиенический душ).

Перед операцией выполняется медикаментозная подготовка больного для устранения психического напряжения, а также для нормализации сна (сибазон — по 0,01 г, нозепам — 0,01 г, элениум — 0,005 г; антигистаминные средства: димедрол — по 0,01-0,02 г, супрастин — 0,025 г, тавегил — 0,01 г). За 30-40 мин до операции проводят премедикацию: вводят антихолинергические средства (атропин — 0,5 мг, метацин 0,5-0,8 мг); наркотические анальгетики (промедол — 20 мг, фентанил — 0,1 мг); антигистаминные средства (димедрол — 20 мг).

Непосредственно перед операцией катетером выводят мочу или вводят постоянный катетер на все время операции, так наполненный мочевой пузырь можно поранить при вскрытии брюшной полости и травмировать лобковым зеркалом в течение операции. В день операции влагалище обрабатывают спиртом, диоксидин. При выполнении гинекологических операций чаще применяют комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

Ведение послеоперационного периода направлено на профилактику и своевременное выявление возможных осложнений.

В послеоперационную палату больных переводят только после восстановления у них адекватного дыхания, сознания, мышечного тонуса, рефлекторной активности, нормализации гемодинамики. В случае необходимости поддержания ИВЛ, а также в случаях тяжелого состояния больных переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Послеоперационная палата должна быть оснащена подводом кислорода, наркозной аппаратурой и набором лекарственных средств для оказания экстренной помощи (дыхательный аппарат, ларингоскоп, антидоты, миорелаксанты, одноразовые системы, кардиостимуляторы, дыхательные аналептики, инфузионные растворы и т.п.). Наблюдают за больным в течение послеоперационного периода хирург, который делал операцию, и анестезиолог.

При послеоперационном ведении больных следует учитывать их возраст, соматические заболевания, объем оперативного вмешательства, осложнения во время операции. Критическими являются первые 48-72 ч после операции.

Больную переводят на предварительно согретую функциональную кровать. В течение первых 6 ч после операции ежечасно измеряют артериальное давление, пульс и дыхание, состояние повязки, влагалищных выделений, наблюдают за симптомами по внутреннему и внешнему кровотечению, за опорожнением мочевого пузыря.

При абдоминальных операциях сразу после операции на участок послеоперационной раны на 3-4 ч кладут груз для гемостаза и щажение передней брюшной стенки при рвоте или кашле. Для дополнительного гемостаза, уменьшения послеоперационного отека раны, анальгезии целесообразно применять дозированную локальную гипотермию (холод на область послеоперационной раны по 30 мин через 1,5-2 ч в течение первых двух дней).

Ведение раннего послеоперационного периода предусматривает адекватное обезболивание, поддержание нормального дыхания, инфузионную и антибактериальную терапию по показаниям, профилактику кровотечения и тромбоэмболии, устранения послеоперационных осложнений. Болевой синдром после операции негативно влияет на течение послеоперационного периода.

Для обезболивания назначают анальгетики, при необходимости каждые 4-6 ч после операции (промедол, трамал, трамадол, реналган, баралгин и т.п.). Адекватное обезболивание позволяет больному глубоко дышать, осуществлять адекватную вентиляцию легких. На 2-3-е сутки введения анальгетиков, по возможности, ограничивают до однократного введения в сутки (на ночь).

К концу первых суток пациентка должна поворачиваться на бок, сгибать ноги, делать глубокие вдохи, дыхательную гимнастику рекомендуют через 6-8 ч после операции для профилактики пневмонии. Чтобы предотвратить тромбоэмболических осложнений, рекомендуют рано вставать с постели в присутствии врача или медицинской сестры (если нет противопоказаний).

С целью профилактики легочных осложнений (послеоперационная пневмония) показаны при необходимости кислородная терапия, дренажное положение, стимуляция кашля; следует принимать муколитики, ставить банки кругами и горчичники на грудную клетку (утро-вечер). Следят за гигиеной больных (санация и туалет полости рта, наружных половых органов, гигиенические обтирания, профилактика пролежней).

В течение всего послеоперационного периода внимательно наблюдают за общим состоянием больного (температура тела, артериальное давление, частота пульса, дыхания), послеоперационной раной, выделениями из дренажей и катетеров, своевременным опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Тщательно проводят пальпацию живота для определения наличия или отсутствия признаков раздражения брюшины, состояния кишок. Осуществляют лабораторный контроль за состоянием основных жизненных функций организма.

В первые часы после операции больной смачивают губы влажной салфеткой, на вторые сутки питья жидкости не ограничивают (1,5-2 л). Рекомендуют кипяченую воду или чай без сахара с лимоном, настой шиповника без сахара, щелочные минеральные воды без газа.

Инфузионно-трансфузионную терапию осуществляют в течение первых дней после операции (объемом 2 -2,5 л), в дальнейшем — по показаниям для коррекции гемодинамических нарушений, восстановление ОЦК, нормализации реологических свойств крови и микроциркуляции, электролитного баланса и кислотно-основного состояния (кровь, плазма, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы — раствор Рингера, Рингера-Локка, изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, лактасол, 4% раствор калия хлорида — 30-40 мл / кг массы тела).

46.Дифф. Диагностика между трубным абортом и аппендицитом.

СМ. ВОПРОС 47

Отличить прогрессирующую трубную
беременность от маточной в ран­ние
сроки на основании анамнеза и результатов
объективного (общего и специального)
исследования практически невозможно.
Заподозрив прогрес­сирующую трубную
беременность на основании отставания
увеличения матки в соответствии с
предполагаемым сроком беременности и
пальпации рядом с маткой колбасовидной
пульсирующей «опухоли», следует
произвести ана­лиз мочи или, лучше,
крови на ХГ, при котором выявляется
несоответствие количества этого гормона
таковому при данном сроке маточной
беремен­ности.

При УЗИ обнаруживают отсутствие в
полости матки элементов плод­ного
яйца, которые могут визуализироваться
в области придатков матки. Дополнить
результаты указанного обследования
позволяет динамическое наблюдение, при
котором отмечаются увеличение
опухолевидного образо­вания в области
придатков и отсутствие прогрессирующего
увеличения матки.

С целью дифференциальной диагностики
прогрессирующей трубной беременности
и гидросальпинкса или кисты яичникапроводят исследование мочи или крови
на ХГ (результат будет отрицательным),
ультразвуковое сканирование. В неясных
случаях показана лапароскопия.

Дифференциальную диагностику
трубного абортав
отсутствие значительного внутреннего
кровотечения проводят с прерыванием
маточной беременности в ранние сроки,
обострением хронического сальпингоофорита
и дисфункциональным маточным кровотечением
репродуктивного периода, перекручиванием
ножки опухоли яичника, апоплексией
яичника, острым аппендицитом.

Чаще всего трубный аборт приходится
дифференцировать от прерывания маточной беременности при
небольшом сроке.

Трубный аборт

Маточный аборт

1. Нарушение трубной беременности чаще
происходит в ранние сроки (между 4-й и
6-й неделями)

1. Самопроизвольное нарушение маточной
беременности чаще происходит между
8-й и 12-й неделями

2. Боли локализуются преимущественно
в одной паховой области. Вначале боли
тянущие, затем схваткообразные.
Приступы болей имеют бурный характер
(внезапное начало, шок, коллапс,
обморочное состояние, явления
раздражения брюшины)

2. Боли схваткообразные, локализуются
главным образом внизу живота, посередине
и в крестце. Медленное, постепенное
нарастание регулярных болей, по
характеру напоминающих схватки

3. Наружное кровотечение незначительное,
часто в виде коричневой мазни, иногда
выделяются пленки. Обычно начинается
лишь после появления болей

3. Наружное кровотечение более обильное,
выделения нередко ярко-красного цвета,
часто со сгустками; возникает до
появления болей

4. Нередко наблюдается отхождение
децидуальной оболочки либо целиком,
либо в виде мелких обрывков; при
рассмотрении ткани в стакане с водой
обнаружить ворсинки не удается

4. Наблюдается отхождение плацентарной
ткани, характеризующейся наличием
ворсинок, хорошо видимых глазом, когда
отошедшую ткань рассматривают на свет
в стеклянной посуде

5. Степень малокровия Не соответствует
количеству крови, изливающейся наружу

5. Степень малокровия соответствует
количеству крови, изливающейся наружу

6. Увеличенная матка имеет грушевидную
форму, размер ее не вполне соответствует
сроку беременности; зев закрыт

6. Матка увеличена соответственно
сроку беременности, имеет шарообразную
форму (при Шеечном выкидыше шейка
матки принимает бочкообразную форму,
а тело матки помещается на нем в виде
небольшой «шапки»), зев приоткрыт

Прекращение кровяных выделений из
влагалища и болей, дальнейший рост
матки, увеличение содержания ХГ в моче
и крови позволяют уточнить диагноз
маточной беременности в течение 1 нед.
Если больная не заинте­ресована в
сохранении беременности, то показано
выскабливание. При этом следует исключить
наличие противопо­казаний к этой
операции.

При трубной беременности после
диагностического выскабливания кро­вяные
выделения из половых путей не прекращаются,
а боли могут усилить­ся. Обязательно
проводят гистологическое исследование
соскоба эндометрия даже если при
макроскопическом исследовании он
производит впечат­ление хориальной
ткани.

При пастозности в области придатков
матки нависании сводов влагалища,
болезненности при смещении шейки матки
производят пункцию брюшной полости
через задний свод влагалища. Она может
оказаться положительной даже при
небольшом количестве кровив
брюшной полости. В случае применения
правильной техники и адекватной анестезии
эта манипуляция безопасна и имеет
достаточно высокую диагнос­тическую
ценность.

Отрицательный результат исследования
мочи и крови на ХГ или низкое его
содержание могут свидетельствовать
либо о внематочной беременности, либо
о воспалении придатков матки и(или)
дисфункциональном маточном кровотечении
в репродуктивном периоде. Диагноз
воспаления придатков матки подтверждают
повышение температуры тела, увеличение
СОЭ, лей­коцитоз, сдвиг формулы крови
влево.

Апоплексия яичника, как и
трубный аборт, может сопровождаться
внутрибрюшным кровотечением. В диагностике
помогает тщательное изучение анамнеза
и результатов объективного исследования;
у больной с апоплексией яичника, как
правило не бывает задержки менструации,
а заболевание возникает в дни, близкие
к овуляции, или перед очередной
менструацией, признаков беременности
нет.

При нависании сводов влагалища показана
пункция брюшной полости через задний
свод, а получение крови уточняет диагноз.
Если нет признаков массивного кровотечения,
то в дальнейшем проводят другие
дополнитель­ные исследования. Анализ
мочи на ХГ отрицательный. В неясных
случаях показана лапароскопия.

Дифференцировать трубный
аборт от перекрута ножки кисты или
опу­холи яичникаможно на
основании анамнеза, в котором имеются
указания на наличие опухоли или кисты
яичника и отсутствуют сведения о задержке
менструации и других признаках
беременности. При гинекологическом
ис­следовании опухоль или киста
яичника с перекрутом ножки контурируется
более четко, чем труба с плодным яйцом.
Из дополнительных методов применяют
анализ мочи на ХГ. УЗИ, а при затруднении
в установлении диагноза — лапароскопию.

При приступообразных болях в правой
подвздошной области с рвотой и симптомами
раздражения брюшины, которые бывают
при правостороннем трубном выкидыше,
можно заподозрить острый аппендицит.
При остром аппендиците отсутствуют
признаки беременности, нет кровяных
выделений, имеются напряжение мышц
брюшной стенки, симптомы раздражения
брю­шины, лейкоцитоз, при пункции
брюшной полости крови нет. Диагноз может
быть уточнен при лапароскопии.

Разрыв трубы следует
дифференцировать от таких заболеваний,
как апоплексия яичника, перитонит,
травма печени и селезенки.

Апоплексия яичника, как и разрыв
трубы, может сопровождаться значительным
кровотечением в брюшную полость и
вызывать симптомы, сход­ные с симптомами
разрыва трубы. В таких случаях до операции
бывает трудно уточнить диагноз. Отсутствие
признаков беременности по­зволяет
заподозрить апоплексию яичника, но то
и другое состояния явля­ются показанием
к срочному оперативному вмешательству.
При операции уточняют источник
кровотечения.

Шеечную беременность необходимо
дифференцировать от аборта в ходу,
так как тактика лечения при данных видах
патологии совершенно разная. Общим
симптомом является кровотечение. Однако
при аборте в ходу шейка матки кольцевидно
симметричная, раскрыта, плодное яйцо
при этом можно обойти вокруг зондом,
так как оно располагается в цервикальном
канале свободно, не связано со стенкой
шейки матки.

При шеечной бере­менности
этого сделать не удается, а при попытке
войти в шеечный канал может усилиться
кровотечение. Наружный зев располагается
эксцентрично. В установлении диагноза
может помочь УЗИ, однако при этом также
воз­можны ошибки. Необходимо обратить
внимание на внутренний зев шейки матки,
который, как правило, закрыт при шеечной
беременности и расши­рен при аборте
в ходу.

Дифференциальная диагностика шеечной
беременности и рождающего­ся
миоматозного узлаосновывается на
данных анамнеза (наличие миомы в анамнезе,
меноррагии) и отсутствии признаков
беременности. Больная с миомой матки
обычно жалуется на схваткообразные
боли в нижних отделах живота, чего не
бывает при шеечной беременности.

А ХЕР ЕГО ЗНАЕТ…

• внутрибрюшное кровотечение,
обусловленное перфорацией матки,
иногда с ранением сосудистого пучка;

• кровотечения из матки;


• воспалительные заболевания органов
малого таза;

• нарушение менструального цикла;

• бесплодие.

Инфицированный аборт – аборт, при
котором произошло инфицирование
организма женщины и возникло местное
или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при
внебольничном прерывании беременности.
При этом в организме женщины возникает
ряд общих и местных ответных реакций,
характер которых зависит от биологических
свойств возбудителя инфекции, исходного
состояния беременной, её иммунологического
статуса ,объёма и тяжести травмы в
процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции
при инфицированных абортах являются
условно – патогенные грам – отрицательные
аэробные микроорганизмы – энтеробактерии
(эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие
анаэробные бактерии, иногда выделяются
золотистый стафилококк, стрептококки
группы Д и В, эпидермальный стафилококк.
При инфицированном аборте указанные
микроорганизмы преимущественно
обнаруживаются в виде ассоциаций с
неспорообразующими анаэробами.

45. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. Клиника, диагностика, лечение.

При прогрессирующей (развивающейся)
трубной беременностиплодное яйцо
имплантируется в эндосальпинксе и, не
находя здесь достаточных условий для
своего развития, внедряется в мышечную
стенку трубы, вызывая ее разрушение.
Растущее плодное яйцо растягивает
истонченные и разрыхленные стенки
трубы, которая принимает веретенообразную
форму.

При общем объективном исследовании
выявляется нагрубание молочных желез.
При гинекологическом исследовании
отмечают цианоз и разрыхленность
стенок влагалища и шейки матки, размягчение
перешейка матки и увеличение ее тела,
которое отстает от соответствующего
срока маточной беременности. Заподозрить
прогрессирующую трубную беременность
позволяет наличие мягковатого
опухолевидного образования, расположенного
сбоку и кзади от матки и имеющего
колбасовидную или овоидную форму.

Диагнозпрогрессирующего внематочной
беременности может быть заподозрен на
основании типичного анамнеза: задержка
менструаций от нескольких дней до 2-3
недель, боль внизу живота; данных
гинекологического исследования:
повышение хорионического гонадотропина
в крови и моче. Уточняют диагноз при
ультразвуковом исследовании, при котором
плодное яйцо визуализируется рядом с
маткой особенно четкая картина
наблюдается при использовании влагалищного
датчика.

Трансвагинальная эхография позволяет
диагностировать прогрессирующую
беременность, начиная с 1,5 недель после
оплодотворения. В эти сроки плодное
яйцо визуализируется на эхограмме в
виде округлого образования с высоким
уровнем звукопроводимости, средним
диаметром 4-5 мм, сердечные сокращения
эмбриона регистрируются на 3-4 неделе
после зачатия.

При трубном абортеплодное яйцо
частично или полностью отслаивается
от стенки трубы и сокращениями ее
начинает изгоняться через ампулярный
конец в брюшную полость, что проявляется
приступом боли. Боль локализуется в
одной из подвздошных областей и
иррадиирует в прямую кишку, бедро,
крестец, иногда в лопатку, область
ключице (френикус- симптом).

Приступ
сопровождается головокружение, иногда
обмороком. Кровеносные сосуды мелкого
калибра могут тромбироваться, кровотечение
прекращается, боль стихает. Изгнание
плодного яйца может повторяться
неоднократно, поэтому течение трубного
аборта нередко бывает длительным.
Излившаяся в полость трубы кровь стекает
в прямокишечно-маточное углубление,
формируется заматочная гематома;

гематома может быть расположена и
вокруг трубы (перитубарная гематома).
Кровь может изливаться в полость
матки, что сопровождается появлением
кровянистых выделений из влагалища.
В промежутках между приступами больная
может испытывать постоянную ноющую
боль, тяжесть внизу живота, давление на
прямую кишку.

Диагнозтрубного аборта устанавливается
на основании типичного анамнеза,
сукровичных выделений из половых путей,
тянущих болей внизу живота, чередующихся
с приступами болей. Важное значение
имеют анемизация различной степени
выраженности, нагрубание молочных
желез, выделение молозива.

Отмечаются вздутие живота и отставание
брюшной стенки от дыхательных экскурсий,
при перкуссий – притупление в отлогих
местах, при пальпации живот мягкий,
болезненный в нижних отделах, могут
быть симптомы раздражения брюшины.

При специальном гинекологическим
исследовании, помимо цианоза, обнаруживают
скудные темные кровяные выделения из
шеечного канала. Смещение шейки матки
болезненны, увеличение матки не
соответствуют сроки задержки менструации
(ее размеры меньше), матка несколько
размягчена, особенно ее перешеек.

Степень выраженности клинической
картины зависит от интенсивности
внутреннего кровотечения. Важное
диагностическое значение имеют результаты
гистологического исследование соскоба
эндометрия: отсутствие элементов
плодного яйца при наличии децидуальной
реакции. С целью диагностики используют
пункцию брюшной полости через задний
свод влагалища, при котором получают
темную, не свертывающуюся кровь. С целью
диагностики можно применять лапароскопию.

Разрыв беременной трубыхарактеризуется картиной сильного
внутреннего кровотечения, шока и острой
анемии. Разрыв стенки трубы чаще бывает
при локализации беременности в
истмическом или интерстициальном ее
отделе. Особенно сильным бывает
кровотечение при разрыве трубы в
интерстициальном отделе, где сосуды
значительно крупнее.

Внезапный приступ резкой боли в одной
из подвздошных областей с иррадиацией
в прямую кишку, крестец, бедро, ключицу
сопровождается кратковременной потерей
сознания, головокружением, обмороком.
Сознание вскоре восстанавливается, но
больная остается вялой, адинамичной,
безучастной, с трудом отвечает на
вопросы.

Боль усиливается при движениях
больной. Отмечаются резкая бледность,
цианоз губ, холодный пот. Пульс частый,
слабого наполнения и напряжения, низкое
артериальное давление. Живот резко
вздут, больная щадит его при дыхании.
Перкуссия и пальпация живота резко
болезненны, при перкуссии в отлогих
местах определяется притупление
перкуторного звука.

При гинекологическом исследовании
обнаруживают цианоз влагалища, кровяные
выделения иногда отсутствуют. Введение
заднего зеркала и смешения шейки матки
резко болезненны, задний и боковые своды
влагалища нависают, особенно резкая
болезненность отмечается при пальпации
заднего свода. Матку не всегда удается
контурировать, обычно она несколько
увеличена, размягчена и болезненна. В
области придатков матки с одной стороны
пальпируется тестоватость без четких
контуров, иногда определяется пульсация.


С диагностической целью при разрыве
маточной трубы можно использовать
пункцию заднего свода влагалища и
лапароскопию.

Диагностика редких форм внематочной
беременности затруднительна. При
прерывании ее в ранние сроки чаще
всего устанавливают диагноз трубной
беременности и лишь на операции
определяют истинную локализацию.

СМ. ВОПРОС 43

— встречается в период менопаузы;

— бели с примесью крови;

— зуд в области наружных половых
органов;

— при осмотре на атрофичной бледной
слизистой оболочке влагалища, чаще в
области сводов и боковых стенок,
обнаруживают трещины. Участки, лишённые
эпителиального покрова, которые легко
кровоточат при прикосновении;

— при инфицировании влагалища появляются
диффузная или очаговая гиперемия,
сероватые налёты, гноевидные выделения.

Для уточнения вопроса об этиологии
воспалительного процесса проводят
бактериоскопическое или бактериологическое
исследование отделяемого из влагалища.


— спринцевание настоем ромашки ил
обрабатывают раствором перекиси
водорода, после чего вводят во влагалище
тампоны с антибактериальными препаратами
и синэстролом. Лечение осуществляют в
течение недели и более.

— туалет наружных половых органов и
спринцевание влагалища раствором
перманганата калия, ромашки, сульфата
цинка;

— введение во влагалище тампонов,
смоченных галаскорбином, облепиховым
маслом;

— антибиотики (после определения к ним
чувствительности микробной флоры);

— гормонотерапия (эстрогены, прогестерон);

— физиотерапия (ультразвук, диадинамические,
синусоидальные, модулированные токи,
озокерит, грязи);


— витамины группы В, А, С, Р;

— десенсибилизирующие препараты;

50. Острый бактериальный вагиноз. Клиника, диагностика, лечение.

Бактериальный вагиноз(БВ) — это
клинический синдром, вызванный замещением
лактобацилл вагинальной флоры
услов­но-патогенными анаэробными
микроорганизмами. В настоящее время БВ
рассматривается не как инфекция,
передающаяся по­ловым путем, а как
вагинальный дисбиоз. Вместе с тем БВ
создает предпосылки для возникновения
инфекционных процессов во вла­галище.
БВ — достаточно частое инфекци­онное
заболевание влагалища, обнаруживаемое
у 21—33% пациенток репродуктивного
возраста.

Этиология и патогенез. Нарушение
микроэкологии влагалища выражается в
снижении количества доминирующих в
норме лакто­бацилл и бурной пролиферацией
различных бактерий —Gardnerella
vaginalis, M.
hominis, прежде
всего анаэробов —Bacteroides
spp., Prevotellaspp.,
Peptostreptococcus spp.,
Mobiluncus spp.,
Fusobacterium spp. и др.

К заболеванию предрасполагают:

  • применение антибактериальных препаратов,
    в том числе ан­тибиотиков;

  • прием оральных контрацептивов;

  • длительное использование внутри
    маточной контрацепции;

  • гормональные нарушения, сопровождающиеся
    клиникой ги-поменструального синдрома;

  • перенесенные в прошлом воспалительные
    заболевания поло­вых органов;

  • частая смена половых партнеров;

  • стрессовые ситуации;

  • лечение цитостатиками, рентгенотерапия;

  • снижение иммунитета и др.

В результате нарушения микробиоценоза
влагалища рН ваги­нального содержимого
увеличивается с 4,5 до 7,0—7,5, анаэробы
образуют летучие амины с неприятным
запахом гнилой рыбы. Важ­ную роль в
патогенезе БВ играет резкое снижение
числа штаммов лактобактерий, образующих
перекись водорода. У пациенток с БВ
достаточно часто (до 60%) обнаруживается
дисбактериоз кишечни­ка, что позволяет
считать оба признака проявлением
дисбиотических процессов в организме
в целом.

Описанные изменения нару­шают
функционирование естественных
биологических барьеров во влагалище и
способствуют возникновению воспалительных
забо­леваний половых органов,
послеоперационных инфекционных
ос­ложнений. БВ у беременных является
фактором риска развития хорионамнионита,
послеродового эндометрита, преждевременных
родов и рождения детей с низкой массой
тела.

Клиника. Клинические проявления не
специфичны. Основной жалобой больных
БВ являются обильные, однородные,
кремообразные серые вагинальные
выделения, которые прилипают к стен­кам
влагалища и имеют неприятный «рыбный»
запах. Возможны появление зуда, жжения
во влагалище, дискомфорт во время
поло­вого акта.

Диагностика. Диагностические
критерии БВ:

  • специфические вагинальные выделения;

  • обнаружение «ключевых клеток» во
    влагалищном мазке;

  • рН влагалищного содержимого выше 4,5;

  • положительный аминовый тест.

«Ключевые клетки» выявляются при
микроскопии влагалищных мазков,
окрашенных по Граму, и выглядят, как
спущенные эпителиальные клетки, к
поверхности которых прикреплены
характерные для БВ микроорганизмы. У
здоровых женщин «ключевые клетки» не
обнаруживаются. Кроме того, типичными
бактериоскопическими признаками
заболевания служат небольшое количество
лейкоцитов в поле зрения, снижение числа
или отсутствие палочек Додерлейна.

Кислотность вагинального содержимого
(рН) определяют с помо­щью индикаторных
бумажек или различных рН-метров. Аминовый
тест заключается в добавлении к
влагалищным выделениям на предметном
стекле нескольких капель 10% раствора
гидроокиси калия, после чего появляется
типичный запах гнилой рыбы.

Диагноз БВ
можно установить при наличии 3 из
перечисленных критериев. Диагностику
БВ дополняет бактериологический метод
исследо­вания с определением
качественного и количественного состава
мик­рофлоры влагалища, но он достаточно
трудоемкий и дорогостоя­щий. Выявление
Gardnerella vaginalis не имеет
диагностической значимости (при­сутствует
у 60% здоровых женщин).

Лечение половых партнеров — мужчин
с целью профилактики рецидивов БВ у
женщин нецелесообразно. Однако у мужчин
не исключен уретрит, что требует
проведения обследования и при
не­обходимости лечения. Использование
презервативов во время ле­чения не
обязательно. Рекомендуемые схемы
терапии:

  • орнидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в
    течение 5 дней;

  • метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки
    в течение 7 дней.

Альтернативные схемы:

  • клиндамицин 2% крем по 5 г интравагинально
    1 р/сут перед сном в течение 3 дней;

  • метронидазол 2,0 г внутрь однократно
    или в виде 0,75% геля 5,0 г интравагинально
    2 р/сут в теч. 5 дней;

  • тержинан 1 вагинальная таблетка перед
    сном в течение 10 дней;

  • макмирор комплекс по 1 св. перед сном 8
    дней, крем по 2-3 гр. помощью аппликатора
    1 р/сут в теч. 8 дней.

Лечение беременных начинают не ранее
II триместра.
Использу­ют:

  • орнидазол – так же;

  • метронидазол 250 мг внутрь 3 р/сут в теч
    7 дней, или 2,0 г внутрь однократно, или
    в виде 0,75% геля 5,0 г инт­равагинально
    2 р/сут в течение 5 дней;

  • макмирор – так же;

  • тержинан – так же.

Следует с осторожностью назначать
метронидазол на последних сроках
беременности, перед родами и в период
лактации в связи с возможностью мутагенных
и канцерогенных эффектов. В качестве
дополнения местно можно ис­пользовать
антисептик поливинилпирролидон-йод
(«Бетадин») по 1 свече перед сном в
теч. 14 дн.

После проведения антибактериальной
терапии показаны ме­роприятия по
восстановлению нормального микробиоценоза
вла­галища с помощью эубиотиков.
Рекомендуется также применение витаминов,
биогенных стимуляторов, направленных
на повыше­ние общей резистентности
организма. Для иммунотерапии и профилактики
БВ создана вакцина «Солко Триховак»,
состоящая из специальных штаммов
лактобацилл. Назначают по схеме: 3
инъекции по 0,5 мл с интервалом 2 нед.
Ревакцинация (однократное введе­ние
0,5 мл вакцины) производится через год.

Критерием излеченности следует считать
нормализацию ваги­нальной микрофлоры.
Упорное рецидивирование заболевания
тре­бует поиска и устранения патогенных
факторов.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Женский портал